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記事の最後に日本小動物医療センターの消化器科科長である中島亘先生から解説コメントを頂いております。ぜひご覧ください！
胆嚢粘液嚢腫の犬に対する総胆管カテーテル挿入・洗浄が転帰に影響するかどうかについて、アメリカのHunter J. Piegols氏らは252頭の胆嚢摘出を実施した胆嚢粘液嚢腫の犬を用いてレトロスペクティブスペクティブに調査を実施した。その結果、カテーテルの挿入は術後膵炎の発症と有意に関連することが明らかになった。結果はVeterinary Surgery 2021年5月号に掲載された。
研究の背景
胆嚢粘液嚢腫は犬において多く認められ、胆道手術の適応となる疾患である。しかしながら、胆道手術は全身性炎症反応、膵炎、低血圧、多臓器不全、貧血など様々な周術期合併症のリスクがある。犬において胆嚢摘出術の退院までの生存率は20%と報告しているものもある。総胆管の開通性を確認するために、術中にカテーテル挿入及び総胆管洗浄が行われることがある。これには通常のカテーテル法と十二指腸を切開する逆行カテーテル法がある。実施するメリットとしては術後の胆汁の流れが悪くなるリスクを減少させる点であるが、ルーチンに実施するべきかどうかについては議論が分かれている。そこで著者らは胆嚢粘液嚢腫により胆嚢摘出術を受けた犬を用いて、カテーテル挿入と非挿入での転帰への影響を評価することを計画した。
本研究には4つの獣医大学を対象に2008年1月から2018年10月の間に胆嚢摘出術を受けた胆嚢粘液嚢腫の犬をレトロスペクティブに組み入れした。組み入れられた犬を総胆管カテーテル群と非カテーテル群に分けた。
データ収集
組み入れられた犬のカテーテルの挿入の有無、挿入方法、術中の医原性出血、手術時間、総ビリルビン濃度術後変化率（(術前-術後)/(手術から術後測定までの時間)）、術後合併症（酸素補給の必要性、膵炎、急性腎障害、持続性胆汁うっ滞、入院期間内の安楽死ないし死亡）など転帰に関するデータを収集した。また、ベースラインの特徴として、入院時疾患重症度（米国麻酔学会の10段階評価）、入院時の血清総ビリルビン、ALTの値、胆汁性腹膜炎、胆のう破裂、総胆管拡張の有無についてもデータ収集した。
評価
カテーテル群と非カテーテル群における転機に関連する因子について両群間で比較・評価した。
本研究には252頭の犬が組み入れられた。252頭中、総胆管カテーテルと生理食塩水による洗浄が行われたのは157頭（カテーテル群）、行われなかったのが95頭（非カテーテル群）であった。2群間において、カテーテル群の方が入院時疾患重症度が有意に高く、重度の胆汁うっ滞、総胆管の拡張が多く認められた。なお、カテーテルの方法は通常の方法が87例、逆行法（十二指腸から）が59例、両方が11例であった。
2群間の転帰に関連する因子について
2群間の転帰に関連する因子については下表のとおり。
術中の合併症発生率はカテーテル群と非カテーテル群で有意差は認められなかった。手術時間ならびに手術から退院までの期間についてはカテーテル群の方が有意に長かった。
項目 カテーテル群 非カテーテル群 P値
術中合併症 重度：4例（2.6%）
軽度：20例（12.7%）重度：3例（3.2%）
軽度：8例（8.4%）P>0.99
P=0.408
手術時間 110分 75分 P<0.01
総ビリルビン濃度術後変化率 -0.05mg/dL/hour -0.05mg/dL/hour P=0.64
手術から退院までの期間 3.7日 3.0日 P=0.02
術後合併症
2群間の術後合併症については下表のとおり。
全体の術後合併症発生率は両群間で有意差は認められなかったが、膵炎の発生リスクはカテーテル群で有意に高く、非カテーテル群の9.2倍リスクが高かった（オッズ比：9.02倍、P=0.01）。膵炎の発生リスクを多変量解析したが、カテーテルの有無は術後膵炎発生リスクと有意に関連していた。なお、多変量解析後はオッズ比は8.1、P値=0.04であった。
項目 カテーテル群
(N=157)非カテーテル群
(N=95)
酸素補給 5頭 2頭
膵炎 14頭 1頭
急性腎障害 8頭 8頭
持続性胆汁うっ滞 2頭 1頭
安楽死・死亡 10頭 7頭
結論
これらの結果から著者らは、総胆管のカテーテルの挿入・洗浄は術後膵炎発症リスクを有意に増加させることが明らかになったと報告している。そのため、胆嚢摘出術時にカテーテルは必須ではなく、総胆管の開通性（胆管閉塞）などとの懸念事項と照らし合わせて判断すべきであろうと述べている。
- Highlights
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胆嚢摘出術を実施した胆嚢粘液嚢腫の犬252頭を用いてレトロスペクティブに調査
カテーテル挿入・洗浄の有無で術後転機に影響するかを評価
カテーテル群は非カテーテル群と比べて有意にベースラインの疾患重症度が高かった
術中合併症、術後合併症の全体の発生率は2群間に有意差無し
術後膵炎発症リスクについては非カテーテル群に比べてカテーテル群で8.1倍高かった
消化器科科長
進行した胆嚢粘液嚢腫（Gall bladder Mucocele: GM）に対する積極的な治療としては、開腹手術下で胆嚢摘出を行うことが一般的となっています。しかしながら胆嚢摘出術にはもちろん合併症（低血圧、腹腔内出血、SIRS、膵炎、DIC、肺血栓塞栓症、肺機能低下、腎機能低下など）がおこる可能性があり、これらの影響で最悪の場合には死に至ります。以前の報告よりも致死率は低下したものの、近年の報告での致死率は4.7-8.5％であり、周術期の合併症の発生率を下げることは非常に重要です。
今回の回顧的な研究では、GMに対して胆嚢摘出術を行った際に総胆管カテーテル洗浄（順行性でも逆行性でも）を行なうことが、術後の膵炎発生リスクを上昇させる可能性が多変量解析にて示唆されました（ASA麻酔リスク分類、術前の黄疸、総胆管拡張は術後膵炎発症と関連していなかった）。GMでは胆嚢だけでなく、胆嚢管や総胆管にも粘液などが流入することがあるため、術後に閉塞性黄疸が生じることを懸念して、総胆管カテーテル洗浄を行っている術者は少なくないと思われますが、この研究結果をみると全ての症例で総胆管カテーテル洗浄を行うことは膵炎発症の危険性から避けるべきかもしれません。しかしながら、総胆管カテーテル洗浄は胆嚢粘液嚢腫の手術手技として一部の成書にも記載されており、総胆管内にも粘液が多く流入し閉塞性黄疸がみられている症例には、術後膵炎のリスクがあることを念頭に置いた上で、最小限の総胆管洗浄が適応と判断する外科医もいるでしょう。
私の周りの数人の外科医にこの件について尋ねてみると、GMの手術では総胆管カテーテル洗浄は（ほとんど）行っていませんでした。胆嚢管を切断し胆嚢を摘出した後に、総胆管を指でしごいて総胆管〜胆嚢管内容物を胆嚢管切除端から出してサクションで吸引し、その後に4-6 Frカテーテルを胆嚢管切除端から挿入し、総胆管〜十二指腸乳頭〜十二指腸の疎通性を確認しており、この手技で術後に閉塞性黄疸をおこす症例はほとんどいません。
今回の研究のLimitationとして、回顧的研究であること、総胆管カテーテル洗浄ありなしの2群の群分けがランダム化されていないこと、2群間でASA麻酔リスク分類・総胆管拡張・黄疸・血中TBil値に有意差があり交絡因子が存在する可能性があること、術後膵炎の臨床診断の判断がそれぞれの臨床医に委ねられていること、総胆管カテーテル洗浄群では膵炎が術前から存在していた可能性があること、などが論文には記載されています。お決まりの文句である「今後、前向き研究やさらなる検討が必要である」ということになりますが、このような手術の術式と合併症に関する論文は臨床医にとっては非常に興味深く、続報が望まれます。
論文情報：https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/vsu.13542
※正確な論文の解釈をするためにも原文を読むことをお勧めいたします。
