今日は僧帽弁閉鎖不全症（以下 MMVD）に対する治療に限定して話を進めていきます。
EPIC studyが発表されて以来、MMVDの治療にACE阻害剤（以下 ACEI）を使用する獣医師が減少しているように感じます。特に若い獣医師の使用が減少しており、30代以下と40代以上の獣医師では、MMVDの治療方針が大きく変わってきました。実臨床においてACEIが使われなくなって本当によいのか、ACEIをどのように使えば有効性は向上するのかというテーマで先生方と意見交換したいと思います。

最近のMMVD治療を見て少し懸念していることがあります。薬物治療をピモベンダンで開始し、病態の進行により咳などの臨床症状が悪化したら、私たちは心負荷を減らすためにACEIやアムロジピンといった血管拡張薬を追加すると思います。
しかし、ピモベンダンの次にフロセミドを追加し、それでも咳が治まらないとさらにフロセミドを増量する獣医師がいらっしゃいます。
その結果BUNやCreの上昇やカリウム低下により、コントロールができなくなって大学病院へと紹介される症例が散見されます。ACEIを使わないということは、MMVDを管理する上で自ら武器を減らしてしまっているように思えるのですが、先生方はどうお考えですか？

私は日本で発売された何種類かのACEIの臨床試験に、当時携わりました。その試験はACEIを4週間投薬し、レントゲンや血液検査、臨床症状への効果を調査するものでした。
その臨床試験の結果、ACEIが承認されたということは、その有効性が確認されたということです。
若い獣医師が考えているであろうエビデンスに関する研究は、主に生命予後や心不全が悪化するまでの日数を比較しています。つまり、我々がACEI発売当時に行った試験とは全く異なる研究です。
また以前、VALVE Studyの結果が発表されたとき、ステージCの症例にはACEIが不要だと思い、ピモベンダンとACEIを併用していましたがACEIを休薬した症例が2例いました。1例は休薬から1週間で突然死しました。
もう1例は1ヶ月後に検査したところ、VHSや咳の悪化が認められたので慌ててACEIを再投薬すると心臓サイズや咳の症状も元に戻りました。この経験から、ACEIを開始したら基本的には休薬しない方がいいのかなと考えています。

逆にACEIのデメリットを感じた経験はありますか？
私は、脱水気味のタイミングでACEIを投薬すると良くない作用が出る可能性があるかなと考えています。

ステージB1とB2の唯一の違いはEPICリモデリングが成立しているかどうかと思いますが、私の経験上EPICリモデリングが成立していなくても咳や運動不耐性が認められる症例が多く、そのような症例はステージB1であっても薬物治療を行うべきだと考えています。
私はステージB1でも咳や運動不耐性が認められる場合にはACEIを追加しますし、実際に効果を実感しています。
またMMVDの症状が顕著でなくても、前の犬をMMVDで亡くしたご家族が心配で何かしたいと希望する場合に投薬することもあり、これもある種の医療だと思っています。

次にACEIを使うときの用量を教えてください。私は、運動不耐性や咳などの症状が重度であれば、添付文書の上限量をBIDで投薬することもあります。
症状が軽度であれば、添付文書用量内でBIDで投薬しています。

大学病院で採用されているのはアラセプリルとベナゼプリルです。
当院に紹介されてきた時点ではベナゼプリルが処方されていても、頻脈傾向にある症例にはアラセプリルに変更することもあります。
院内での心拍数が130～140回/分を超えると心臓病の関連死のリスクが高いという報告があるので、130回/分を一つの目安として考えています。

一言でステージBと言っても、血圧が高い子もいれば腎機能が低下している子、気道軟化症を併発している子など様々な症例がいます。それを全て一括りにしてピモベンダンの処方にしてしまうのではなく、その子に合わせた治療を行ってほしいと思います。
本日はありがとうございました。