新しい猫腎性貧血治療薬の選択肢
バレンジン^®の作用機序と特長

① HIF-PH阻害薬の作用機序

病態：CKDに伴う貧血は、腎臓からの内因性エリスロポエチン(EPO)産生低下だけで生じるわけではない。CKDでは、慢性的な炎症によりヘプシジンが増加し、鉄の利用効率が低下する「機能的鉄欠乏」が生じるほか、赤血球寿命の短縮など複数の機序が重なって腎性貧血が発症する²。

薬理作用：HIF-PH阻害薬は、HIF-PHを阻害することでHIF-αの分解を抑制し、生体の低酸素応答を活性化する（図1）。その結果、内因性EPO産生が促進されるだけでなく、ヘプシジンが低下することで腸管からの鉄吸収や貯蔵鉄の動員も促進される²。このようにHIF-PH阻害薬は、「内因性EPO産生の促進」と「鉄利用能の改善」という二つの作用を介して、効率的な赤血球造血を促進する。

従来のESA製剤は主にEPOを補充あるいは刺激することで造血を促進するのに対し、HIF-PH阻害薬はEPO産生と鉄代謝の両方に作用する点が大きな特徴である。ヒト医療においても、この鉄利用能改善作用はHIF-PH阻害薬を特徴づける重要な作用の一つと位置付けられている^※。

※ヒト医療における知見に基づいています

② ESAとの違い

ESAは体外からEPO作用を補うことによって赤血球造血を促進する治療である。一方、HIF-PH阻害薬は内因性EPO産生を促進するとともに、鉄利用能を改善することで赤血球造血を促進する。このように、EPO産生と鉄代謝の両方に作用する点が、HIF-PH阻害薬の大きな特徴である（表1）。

もちろん、ESAとHIF-PH阻害薬に優劣があるわけではなく、それぞれの特徴を理解した上で、症例ごとに適切に使い分けることが重要である。薬剤選択にあたっては、病態だけでなく、経口投与あるいは注射投与に対する猫およびご家族のアドヒアランスも重要な判断材料となる。

ヒト医療では、活動性悪性腫瘍ではHIF-PH阻害薬を使用しないことがガイドラインで推奨されている²。また、多発性嚢胞腎では病態悪化の可能性が懸念されることから、透析を受けていない患者では使用しないことが推奨されている²。一方、ESAに対する反応性が低い症例や、慢性炎症に伴う鉄利用障害が関与すると考えられる症例では、HIF-PH阻害薬の特性を活かした治療効果が期待される。

③ 今後の展望

これまで猫の腎性貧血治療ではESAが中心であったが、HIF-PH阻害薬であるバレンジン^®(モリデュスタット)の登場により、治療選択肢は広がった。海外臨床試験では約7割の症例で貧血の改善が認められ、安全性も良好であることが報告されている³。

実際に使用した印象としては、経口懸濁液で在宅投与が容易であり、フィッシュオイルフレーバーによる嗜好性も良好であることから、多くの猫で無理なく継続投与できる点は大きな利点である（動画）。特に、注射のための通院ストレスを軽減できることは、CKD猫とそのご家族双方のQOL向上にも寄与する可能性がある。

動画はこちらからご覧いただけます

一方で、HIF-PH阻害薬は比較的新しい薬剤であり、長期的な安全性については今後さらなるエビデンスの蓄積が期待される。今後は、症例ごとの病態や併存疾患を踏まえながら、ESAとHIF-PH阻害薬を適切に使い分けることで、より個々の症例に適した腎性貧血管理が実現されることが期待される。

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