アメリカ獣医内科学会（以下ACVIM）は、犬のMMVDのステージ分類を提唱しています。ステージBとCに関しては、ステージCは過去に肺水腫になった既往がある、もしくは現在肺水腫に罹患しているとされています。
つまり、運動不耐性や咳などの臨床徴候が認められていても、肺水腫が認められていなければステージBに分類されます。このことを鑑みてMMVD臨床徴候を考える必要があります（図）。

MMVDによる左心不全徴候は、主に運動不耐性と肺水腫の2つです。咳は左心機能が低下して認められる臨床徴候ではなく、拡大した左心系が気道を圧迫することで現れるため、咳は厳密にいうと左心不全徴候ではありません。
運動不耐性はMMVDの経過の中で最初に認められる臨床徴候と思いますが、先生方は問診で運動不耐性の有無を確認するためにどのような質問をしていますか？

我々は「最近の散歩の状況はどうですか？」と最近という言葉を使ってしまいがちです。しかし、毎日その犬と接している家族にとっては、少しずつ出現・悪化する臨床徴候の変化に気づきにくいと思います。ですから「若い頃と比べてどうですか？」と質問をすると、多くの情報が得られると思います。
桑原先生が話されたように、屋内外で以前は出来ていて最近は出来なくなったことを質問することは、運動不耐性の良い確認法だと考えています。

運動不耐性が認められる場合、どのような治療をしていますか？

運動不耐性は認められるが、胸部X線検査ではそれほど左心拡大が認められず、すぐに肺水腫になりそうな状態ではない場合、先生方はどのような薬剤を使われますか？

最近、「“MMVDの治療にACE阻害薬は不要だとか、ピモベンダンと利尿剤だけで治療できる”とある日本獣医循環器学会認定医の先生が言っていましたが、実際のところどうでしょう？」という問い合わせが増えていると感じています。確かに、この疾患の治療に関してはピモベンダンの有効性を報じたいくつかの論文があります。これに対して、ACE阻害薬に関してはピモベンダンのような明確なエビデンスこそ存在しませんが、私がこれまでこの薬剤を使ってきた経験では、藤井先生が仰るように運動不耐性が改善する症例が多いのは事実だと思います。
エビデンスはエビデンスとして尊重しますが、獣医師としての自分の経験や印象を大切にすることも大事だと思います。無論、私も運動不耐性が確認できた症例では、ACE阻害薬を家族に提案しています。認定医の先生の中には「人でもACE阻害薬はもはや使われていない」と断言する方がいますが、これも間違いです。少なくとも、収縮力が低下した心臓病では推奨されています。

話題を咳に移します。まず論文を2つ紹介します。咳をしているMMVDの犬の中には、左心拡大が原因で咳が発生している場合もあれば、胸部X線検査や気管支鏡検査により気道の異常、特に細気管支の閉塞が確認された、つまり気道疾患を合併している症例も存在することを報じた論文です（図）。

次は、MMVDと気道疾患による咳の発生リスクを解析した論文です。
まず、気道疾患の有無によりMMVD罹患犬を2群に分類し、さらに左房のサイズで分類しました。注目すべきことは、気道疾患がなく左房サイズが正常なMMVD罹患犬が発咳するリスクを１とすると、左房サイズが大きくなると発咳リスクがオッズ比で2.656倍に上昇した点です。
さらに興味深いことに、気道疾患が合併すると左房サイズが正常であっても発咳するリスクが2.437倍になります。そして気道疾患が合併し、かつ左房サイズが増大しているとこのリスクが10.733倍と明らかに上昇しています。つまりMMVDの犬の発咳は、左心拡大のみが原因している場合、そして合併した気道疾患も原因している場合に分けて考える必要があります。
ところで、問診や身体診察でどのようなときに気道疾患の合併を疑いますか？

「MMVDの治療をしても咳が治まらない」という主訴で、私の診療科を受診する症例は少なくありません。
私は心拍数とラッセル音の有無を必ず確認しています。先述したように、気管虚脱または慢性肺炎の犬は、ラッセル音が聴取されることが多いと思います。また、MMVDがそれほど重度でなければ、院内心拍数100～120回/分程度で、それほど高くありません。心機能が低下すると院内心拍数は130～140回/分に上昇するため、MMVDが原因で咳が出てきてもおかしくない、と私は判断しています。また、心機能の低下に伴って交感神経系が優位になると、心電図検査では洞不整脈が消失し、脈のリズムは一定になるという変化にも注目しています。

藤井先生から話がありましたが、MMVDを試験的に治療してみて、その後の反応をみるという方法は実践的だと思います。一般的な心臓病治療薬の中で、心臓を最も小さくする作用が強いのはピモベンダンだと思います。ですから、ピモベンダンの投薬開始後に発咳が軽減しないのであれば、その段階で呼吸器疾患を改めて疑うと良いでしょう。さらに、発咳が出現・悪化する場所や季節が限られている場合には、アレルギーの関与が疑われるため、この点は問診で必ず確認すべきでしょう。

ラッセル音は肺水腫でも認められるので、必ずしも信頼できる判断材料ではありませんが、ピモベンダンは左心拡大があれば使用しています。私が重視しているもう一つの点は、咳の重症度です。家族の睡眠の妨げになっている場合、あるいは犬の体重が減少傾向を示しているか低下している場合は、ステロイド剤を家族に提案します。ただ、ステロイド剤は高用量を使用すると全身血圧が上昇し、心負荷が増してしまうおそれがあるため、いわゆる抗炎症量で1日1回投与しています（図）。

先ほど心臓性の咳の場合に、交感神経優位となり心拍数が高くなると言いましたが、心拍数が高いときは何か治療をしますか？

確かにアラセプリルは血管拡張作用に加えて、末梢交感神経を直接抑制する作用があり、心拍数を低下させることが報告されています。そのため、ACE阻害薬を既に服薬している犬が心拍数の上昇傾向を示したらアラセプリルへの変更を提案しています。あるいは、最初からアラセプリルを家族に提案しても良いと思います。但し、頻拍などに伴って全身血圧が低下していない限りは、β遮断薬は使用していません（図）。

次に体重と筋肉量の話に移ります。発咳が重篤な犬では、体重が減少することが多いため、体重と生命予後に関する論文を紹介します。MMVDと診断した後に体重が増加した犬、低下した犬、増減しなかった犬の3群に分類し、その後経過を観察した論文は、体重が増えた犬の生存率が有意に高かったことを報告しています（図）。このことから、MMVDの犬は減量すべきでないと言えます。

また最近では、悪液質は、12ヶ月以内の説明がつかない5％以上の体重低下、筋肉量が低下のいずれか、もしくはこの両者を満たす場合と定義されています。このうち筋肉量の低下はこれまであまり重要視されていませんでしたが、悪液質を指し示す所見として重要です。筋肉量は、世界小動物獣医学会（WSAVA）が推奨しているマッスル・コンディション・スコア（MCS、図）を参考に評価します。MMVDの犬の体重管理や筋肉量の変化について、先生方はどのように考えていますか？

WSAVAのMCSの説明によると、筋肉量が低下し始めるのは脊椎骨両側の軸上筋（図のB）であるようです。側頭筋の筋肉量低下は悪液質がかなり進行してから認められるため、日常的な身体診察に組み込むのであれば、このBの位置での筋肉量を確認すればより早く筋肉量の低下に対応できると思います。

最後にQOLについてです。MMVDの犬のQOLが保たれているかどうかの判断は、どのようにされていますか？

こちらの図は米国のデータで、ペットのQOLと余命のバランスを10段階で家族に質問した結果です。大半の方がQOLを重視しています。これは米国での調査結果ですが、おそらく日本も同様と推測されます。また、下の図ではQOLを改善させるためなら、余命がどれくらい短くなっても構わないか、家族に質問した結果です。興味深いことに8割以上の方が6ヶ月（以上）と回答しています。つまり、検査値云々よりも、自分の家族である犬のQOLを最重要視していることが読み取れます（図）。

先生方はご家族にQOLについて質問をするときに、QOLという言葉を使いますか。もしくは別の言葉に置き換えていますか？

私は「辛くない状態」や「犬らしく生活できる」といった表現に言い換えています。その理由は、一般の方の80%以上が、QOLという言葉を聞いたことがなかったり、あるいは聞いたことはあってもその意味を知らなかったという調査結果があるからです。そのことを念頭に置いて、家族とコミュニケーションを取ることも大切です。

問診、身体診察は診療のために行うものですが、獣医師が動物にちゃんと触ったり、声をかけたり、さらには自分の話をきちんと聞いてくれるかどうかを家族は見ています。ですから、問診や身体診察はご家族との信頼関係を構築する上でも本当に重要なものであり、おそらくこのことが今日の対談のまとめ、というか結論になるのではないでしょうか。先生方、今日はお忙しい中どうもありがとうございました。